نموذج التقييم الغذائي

١

المعلومات الشخصية البيانات الأساسية للمريض

الاسم الكامل *

رقم الملف / ID

تاريخ الميلاد *

الجنس *

ذكر أنثى

رقم الهاتف

تاريخ التقييم

المهنة

الحالة الاجتماعية

٢

القياسات الجسمانية الطول والوزن ومؤشرات الجسم

الطول (سم) *

cm

الوزن الحالي (كغ) *

kg

الوزن المعتاد (كغ)

kg

مؤشر كتلة الجسم (BMI)

محيط الخصر (سم)

cm

محيط الورك (سم)

cm

التغيّر في الوزن خلال ٣ أشهر الأخيرة

زيادة نقص ثابت

٣

الهدف الدقيق ما الذي تريد تحقيقه بالضبط؟

اختر هدفك الرئيسي *

نزول سريع نسبيًا نزول تدريجي ومريح إعادة تشكيل الجسم (دهون أقل + حفاظ على العضل) زيادة الوزن / الكتلة العضلية تحسين الصحة العامة

أهداف إضافية (اختر كل ما ينطبق)

تحسين مستوى السكر تحسين الدهون والكولسترول ضغط الدم تحسين الهضم تحسين الطاقة والتركيز صحة الهرمونات / الدورة

٤

النشاط البدني

طبيعة عملك / يومك

مكتبي (جالس معظم اليوم) متحرك أحياناً مجهود جسدي عالي

٥

مواعيد يومك لتصميم توقيت الوجبات المناسب

وقت الاستيقاظ تقريبًا

وقت النوم تقريبًا

متى تشعر بالجوع الأكبر خلال اليوم؟

الصباح الظهر العصر / المساء الليل طوال اليوم

٦

توزيع الوجبات عدد الوجبات المريح لك

نمط الوجبات المفضل *

3 وجبات 3 وجبات + 2 سناك وجبتين + سناك صيام متقطع

نوع الصيام المتقطع

16:8 18:6 5:2 أخرى

استهلاك الماء يومياً

أقل من 1 لتر 1–2 L 2–3 L أكثر من 3 لترات

٧

التقييم الغذائي العادات والسلوكيات الغذائية

الأكلات اللي بتحبها ✓ (اضغط للتحديد)

بيض شوفان خبز عربي رز باستا دجاج لحم بقر تونة سمك لبنة زبادي جبن حليب بطاطا بطاطا حلوة فواكه خضروات ورقية بقوليات / عدس مكسرات زيت زيتون أفوكادو

الأكلات اللي ما بتحبها / ما بتاكلها ✗ (اضغط للتحديد)

سمك مأكولات بحرية شوفان بروكلي كرنب ألبان / لاكتوز بيض بقوليات مكسرات خضروات ورقية الحار الدهون

أطعمة ممنوعة (دينيًا أو شخصيًا)

تذكير غذائي لـ 24 ساعة (ما أكلته أمس)

هل تتناول مكملات غذائية؟

نعم لا

الكافيين / المشروبات المحلاة

لا نادراً يومياً 1–2 يومياً +3

٨

التاريخ المرضي الأمراض والتشخيصات السابقة والحالية

التشخيص الرئيسي / سبب التحويل *

العمليات الجراحية السابقة

الأدوية الحالية

حساسية غذائية (Allergy)؟

نعم لا

عدم تحمّل غذائي (Intolerance)؟

نعم لا

للمرأة: الحالة الخاصة

٩

نتائج المختبر آخر تحاليل متوفرة

📋 أدخل القيم إن كانت متوفرة — اتركها فارغة إن لم تكن متاحة

Fasting Glucose (mg/dL)

HbA1c (%)

Total Cholesterol (mg/dL)

LDL (mg/dL)

HDL (mg/dL)

Triglycerides (mg/dL)

Creatinine (mg/dL)

Albumin (g/dL)

Hemoglobin (g/dL)

Vitamin D (ng/mL)

Ferritin (ng/mL)

TSH (mIU/L)

١٠

الدافعية والملاحظات

مستوى الدافعية للتغيير (من 1 إلى 10)

منخفض جداً مرتفع جداً

ملاحظات المريض / استفسارات

١١

ملاحظات الأخصائي تُملأ من قِبل الأخصائي فقط

اسم الأخصائي

الاحتياجات الطاقية المقدّرة (kcal)

التشخيص الغذائي (PES Statement)

الخطة الغذائية المقترحة

موعد المتابعة

توقيع الأخصائي

نموذج التقييم الغذائي للمريض

Patient Nutritional Assessment Form